MODULO D'ISCRIZIONE
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Nome e Cognome:
Luogo di nascita		Data di nascita
Codice Fiscale
Indirizzo		Cap
Città		Pr
Telefono		Fax
E-Mail:
PROFILO PROFESSIONALE
Medico		Psicologo
Altro		Altro specificare
Servizio Pubblico		Servizio Privato
Sede di lavoro
Indirizzo		Cap
Città		Pr
Telefono		Fax
E-Mail:
Estremi di avvenuto pagamento (inviare via fax la distinta del bonifico)
Eventuali ulteriori comunicazioni
Legge 657/96 sulla tutela dei dati personali: le informazioni sopra comunicate potranno essere utilizzate da parte di questa Segreteria per l'invio di programmi di attività scentifico culturali organizzati dalla S.P.I.G.A.
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